Uw contactgegevensUw naam*Telefoon / GSMUw E-mail* Uw geboortedatum Informatie over de schade / ongevalDatum schadeSoort schade*AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het nietContractnummerVerzekeringsmaatschappijBeschrijving van de schadeOmstandigheden van het gebeurenAanvullende informatieTegenpartij / derdenIs er een tegenpartij*JaNeeNaam tegenpartijAdres tegenpartij Straat stad provincie postcode AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBritse MaagdeneilandenBrunei BulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëGabonGambiaGeorgiëGhanaGrenadaGriekenlandGroenlandGuamGuatemalaGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKosovoKroatiëLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-ZeelandNigerNigeriaNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenOegandaOekraïneOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-KoreaZuid-SoedanZwedenZwitserland land Telefoon tegenpartijVerzekeringsmaatschappij + polisnummer tegenpartijVerbaliserende overheidIs de politie ter plaatse gekomenJaNeeWerd een PV opgesteldJaNeePV-nummer indien gekendAdemtest / bloedproef genomen Neen Ja, negatief resultaat Ja, positief resultaat Ja, weet resultaat niet Indien schade autoWie is er volgens u aansprakelijk?Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutief manoeverWeet het nietAndereNaam en adres van uw herstellerWaar bevindt zich het voertuig nu?AlgemeenGetuigen?Naam + contactgegevens getuigenGekwetsten?Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van het letselUpload documenten Sleep bestanden hierheen of Upload document / schadeaangifte / foto'sCAPTCHA
